Nedostatek askorbátu a bolest
Pro léčbu klinického nedostatku vitaminu C, který nelze dostatečně doplnit stravou nebo perorální substitucí, jsou k dispozici speciálně schválené léky, jako je Injektopas 7,5 g, které se v klinické praxi používají na základě bohatých zkušeností. Pro lékařskou vědu a terapeutickou praxi je zvláště zajímavá otázka, jaké další účinky má substituce klinických stavů způsobených nedostatkem vitaminu C a jaký je její přesný terapeutický význam. V této souvislosti se lékařský výzkum již delší dobu intenzivně zaměřuje na typické příznaky spojené s klinicky významnými stavy způsobenými nedostatkem vitaminu C, které lze vhodnou substitucí pozitivně ovlivnit.
Na souvislost mezi nedostatkem askorbátu a bolestí lze nahlížet ze dvou hledisek: na jedné straně bolestivé stavy, jako jsou záněty, úrazy, chirurgické zákroky a onkologická onemocnění, vedou ke zvýšené nebo nadměrné produkci reaktivních forem kyslíku (ROS), což může vést ke zvýšené spotřebě askorbátu, a tím pádem k jeho nedostatku. Na druhé straně výrazný nedostatek askorbátu (skorbut) způsobuje symptomatickou bolest pohybového aparátu.
Oxidační stres, tj. nadbytek ROS a nedostatek antioxidantů, jako je askorbát1, poškozuje tkáně a podílí se na patofyziologii mnoha onemocnění, která jsou spojena i s bolestí. V této souvislosti může kompenzace nedostatku askorbátu nad rámec samotné substituce dodatečně zmírnit přidružené příznaky bolesti. Potřeba léků proti bolesti tak může být v některých případech díku tomuto dodatečnému účinku individuálně upravena. Askorbát se přitom jako enzymatický faktor podílí na produkci neurotransmiterů relevantních pro bolest, proto je důležitý pro modulaci bolesti.
Současná zpráva2 popisuje na 6 příkladech tyto dodatečné účinky askorbátu u bolestivých stavů, které lze přičíst kompenzaci nedostatku askorbátu.
Podle ní jsme schopni dosáhnout vysoké hladiny askorbátu v krvi především intravenózním podáním, které rychle kompenzuje jeho nedostatek. K prokázání přesného významu kompenzace nedostatku vitaminu C z hlediska jeho dalších účinků a stanovení optimálních dávek je vhodné provést další klinické studie s většími vzorky.
Zpráva vychází z literární rešerše, která přinesla 24 relevantních studií a metaanalýz. Po kritickém vyhodnocení úrovně důkazů3 a přiměřenosti metod bylo identifikováno 6 oblastí na odstranění nedostatku askorbátu, v rámci kterých může mít substituce pozitivní vliv na přidružené příznaky:
- komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS)
- neuralgie
- postherpetická neuralgie (PHN)
- pooperační bolest
- zánětlivá bolest
- nádorová bolest
V randomizované kontrolované studii (RCT, n = 68) bylo riziko vzniku KRBS sníženo lokálním podáním injekce s dávkou 500 mg vitaminu C jako adjuvantní látky během intravenózní regionální anestezie po traumatických poraněních a operacích ruky a kotníku. To podporují i výsledky dalších metaanalýz o perorálním podávání. Autoři doporučují, aby se vysoké dávky askorbátu podávaly intravenózně, dokud zánět přetrvává. Během dnů bez intravenózního podávání lze léčbu doplnit perorálním podáváním.
V souvislosti s neuralgií se autoři zaměřili na herpes zoster. Vitamin C podávaný nad rámec substituce by mohl pomoci snížit akutní bolest, což potvrzují výsledky multicentrické prospektivní kohortové studie (7,5–15 g, 2–3× týdně, po dobu 2 týdnů, n = 67). Naproti tomu jedna RCT neprokázala žádné významné zmírnění bolesti během prvních 6 týdnů, což lze potenciálně zdůvodnit nižší dávkou, kratší dobou léčby (5 g, 3× za 1 týden, n = 87) a množstvím léků proti bolesti na rozdíl od kohortové studie.
Riziko PHN by mohlo být sníženo také i.v. podáváním vitaminu C během akutní infekce herpes zoster. Prokazuje to RCT (5 g, 3× týdně, n = 87) a neintervenční studie (7,5–15 g během 2 týdnů, n = 67), jejíž výsledky naznačují neuroprotektivní účinek antioxidační léčby.
Peri- nebo pooperační podání bolusu askorbátu ke kompenzaci nedostatku v důsledku zvýšené potřeby významně snížilo pooperační bolest a potřebu analgetik ve dvou metaanalýzách zahrnujících různé dávky (1–3 g). Autoři doporučují podávat 100–200 mg/kg tělesné hmotnosti.
Zánětlivá bolest způsobená endometriózou nebo artrózou byla významně snížena po perorálním podávání vitaminu C (1 g/den po dobu několika týdnů, 2 RCT, endometrióza: n = 59, osteoartróza: n = 133).
Autoři doporučují další intravenózní podávání.
Intravenózní podávání askorbátu (≥ 20 g/den) významně snížilo nádorovou bolest u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním ve studiích kvality života (1 RCT: n = 97, 2 observační studie: n = 60, n = 39), ale v randomizovaném kontrolovaném prostředí se v léčené skupině jako další intervence použila hypertermie.
Tato zpráva zdůrazňuje, že bolest může svědčit o nedostatku vitaminu C. Odstraněním nedostatku mohou postižení potenciálně těžit z dalšího účinku, kterým je zmírnění symptomů bolesti. Z tohoto hlediska je na základě dostupných lékařských důkazů nutnost kompenzace nedostatku u bolestivých stavů klinicky stále pravděpodobnější. V této souvislosti by měl být v klinické praxi kladen větší důraz na kompenzaci nedostatku askorbátu a další studie by měly dále zkoumat potenciál askorbátu ve farmakologických dávkách ke kompenzaci nedostatku jako podpůrné léčby bolesti.
1 L-Askorbát je biologicky aktivní forma vitaminu C, která za fyziologických podmínek již neuvolňuje kyselé valence, a proto nemění pH. Z regulačních důvodů musí být na obalu přípravku Pascorbin® uvedena základní složka kyselina askorbová. Výrobní proces však zajišťuje, že hotový výrobek obsahuje L-askorbát.
2 Likar et al. (2024) The Use of High-Dose Intravenous L-Ascorbate in Pain Therapy: Current Evidence from the Literature. Pain Ther, Jun 12. doi: 10.1007/s40122-024-00622-5.
3 Levels of Evidence for Therapeutic Studies, Tabelle 4, Burns PB et al. „The Levels of Evidence and Their Role in Evidence-Based Medicine.“ Plastic and Reconstructive Surgery 2011; 128(1):305-310.